361.瑞士小金库

血后延迟肠内营养。ESICM指南建议在出血停止后2448h内开始肠内营养［109］。若血性胃内容物100ml/d，应慎用鼻胃管喂养，可考虑行胃肠减压联合鼻空肠管喂养［109］，若仍然不能耐受，则考虑补充性肠外营养治疗。

推荐建议37：肠内营养是预防应激性溃疡和上消化道出血的保护因素，对应激性溃疡患者建议早期使用肠内营养。对上消化道出血患者，建议出血停止后2448h可进行肠内营养。

（三）亚低温治疗亚低温条件下，人体代谢率低，胃肠动力弱，肠内营养能否耐受，是否并发呕吐、误吸等并发症是需要解决的问题。英国研究者Williams和Nolan［111］研究心跳骤停后进行低温治疗的患者发现，在低温期，肠内营养耐受率为处方剂量的72；复温期，肠内营养耐受率为处方剂量的95；正常体温期，肠内营养耐受率为100。恶心、呕吐等并发症的好发时间在低温治疗开始后的2448h。因此，亚低温治疗期间给予相应常温时剂量的75，或者采用幽门后喂养的方式，可以增加患者的耐受性，降低恶心、呕吐、误吸的风险。

推荐建议38：亚低温治疗时可进行低剂量（75）肠内营养喂养，复温后逐渐增加剂量。亚低温治疗期间应更积极地采用改善胃肠道耐受性的方案。

（四）俯卧位通气俯卧位通气患者的能量需求较普通机械通气患者高3050，而由于体位的原因，患者的腹内压增加，胃蠕动能力下降，导致82的患者在俯卧位肠内营养时存在耐受性问题，每日喂养量反而较仰卧位患者更低，使俯卧位患者发生营养不良风险高达70［112］。有研究表明，在俯卧位接受机械通气的严重低氧血症危重患者中，肠内营养是可行的、安全的，并且与胃肠道并发症的风险增加无关［113］。因此不建议单纯因俯卧位通气而停止肠内营养治疗。

俯卧位时改善喂养耐受性的措施：

1.在俯卧位通气实施前建议提前1h停止肠内营养，并回抽检查GRV，防止翻身及俯卧位通气过程中发生反流误吸。

2.俯卧位通气开始前后均需测量人工气道气囊压力，维持气囊压力2.94kPa。

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